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    腦卒中高危人群追訪和干預情況調查表(通用)

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    腦卒中高危人群追訪和干預情況調查表(通用)

    腦卒中高危人群追訪和干預情況調查表(通用)醫院名稱 患者身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□人口學信息表患者姓名 性別 □男□女 出生日期□□□□年□□月□□日基本信息追訪內疾病信息追訪日期□□□□年□□月□□日□是 □否因腦卒中住院或急診入院次數□ 1 次 □2 次 □≥3 次腦卒中第一次復發情況復發時間□□□□年□□月治療方式□急診住院 □門診住院 □急診觀察 □其他醫療機構轉診入院□門急診治療 □其他診療方式,詳述____________________________________出院診斷□心源性腦梗死□非心源性腦梗死 □腦出血 □蛛網膜下腔出血□短暫性腦缺血發作□ 不詳影像學檢查□腦部 □腦部 □其他腦卒中第二次復發情況復發時間□□□□年□□月治療方式□急診住院 □門診住院 □急診觀察 □其他醫療機構轉診入院□門急診治療 □其他診療方式,詳述____________________________________出院診斷□心源性腦梗死□非心源性腦梗死 □腦出血 □蛛網膜下腔出血□短暫性腦缺血發作□ 不詳影像學檢查□腦部 □腦部 □其他 腦卒中第三次復發情況追訪時間□□□□年□□月□□日 追訪輪次(距離建檔時間)□3 個月 □6 個月 □1 年 □2 年追訪方式門診,電話,短信,電子郵件,其他___________________________追訪醫師 聯系電話追訪時患者生存狀態□生存身高_______ 體重_____ _____kg/m 2自動生成 患者聯系方式是否改變□否 □是, (新通訊地址 省市區 市/地區(區/縣)街道/ 村號住宅電話□□□□-□□□□□□□□ 手機□□□□□□□□□□□)日常就診場所(多選)□三級醫院□二級醫院□ 社區醫院□其他主要危險因素(多選)□腦卒中(□首發□再發)□ 短暫腦缺血發作 □高血壓 □血脂異常 □糖尿病 □心房顫動 □吸煙 □明顯超重或肥胖□缺乏運動 □卒中家族史 □冠心病 □頸動脈狹窄□死亡死亡時間□□□□年□□月□□日死亡地點(單選)□醫院病房 □急診室 □家中、工作地點或赴醫院途中□不詳死亡原因(多選)□腦卒中 □心血管病 □惡性腫瘤 □呼吸系統疾病 □損傷和中毒 □其他死亡原因 其他死因______________根本死因 ______________注若死亡原因中選擇了 其他死亡原因,則其他死因必填復發時間□□□□年□□月治療方式□急診住院 □門診住院 □急診觀察 □其他醫療機構轉診入院□門急診治療 □其他診療方式,詳述____________________________________出院診斷□心源性腦梗死□非心源性腦梗死 □腦出血 □蛛網膜下腔出血□短暫性腦缺血發作□ 不詳影像學檢查□腦部 □腦部 □其他 接受肢體康復治療是/否接受康復治療地點□三級醫院□ 二級醫院□社區醫院□家里□其他場所其他康復治療地點_________________________注如果治療地點選項了其他場所,則其他康復治療地點必填□是 □否因心臟病住院或急診入院次數□ 1 次 □2 次 □≥3 次因心臟病第一次入院情況 入院時間□□□□年□□月治療方式□急診住院 □門診住院 □急診觀察 □其他醫療機構轉診入院□門急診治療 □其他診療方式,詳述____________________________________心臟病類型□ 抬高型心肌梗死 □非 抬高型心肌梗死 □不穩定型心絞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常,具體類型_________________因心臟病第二次入院情況 入院時間□□□□年□□月治療方式□急診住院 □門診住院 □急診觀察 □其他醫療機構轉診入院□門急診治療 □其他診療方式,詳述____________________________________心臟病類型□ 抬高型心肌梗死 □非 抬高型心肌梗死 □不穩定型心絞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常,具體類型_________________因心臟病第三次入院情況 入院時間□□□□年□□月治療方式□急診住院 □門診住院 □急診觀察 □其他醫療機構轉診入院□門急診治療 □其他診療方式,詳述____________________________________心臟病類型□ 抬高型心肌梗死 □非 抬高型心肌梗死 □不穩定型心絞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常,具體類型_________________后遺癥運動障礙□有 □無 感覺障礙□有 □無 吞咽障礙□有 □無語言障礙□有 □無 認知障礙□有 □無 其它_______________________新增疾病房 顫□有 □無 糖尿病□有(□接受降糖治療□未接受降糖治療) □無高血壓□有(□接受降壓治療 □未接受降壓治療)□無血脂異常□有(□接受調脂治療□未接受調脂治療)□無卒中后癡呆 □有 □無 卒中后抑郁 □有 □無 卒中后癲癇 □有 □無注以上各項均必選追訪血壓信息檢查時間 □□□□年□□月□□日是否有高血壓病史 □有 □無測量頻率 □3 次/周 □1□1□不規律測量 □未測本次追訪時血壓(注左側血壓和右側血壓可選填一個)左側 收縮壓□□□張壓□□□收縮壓□□□張壓□□□注左側血壓和右側血壓可選填一個)左側□40 和 次/周 □1□1□不規律測量 □未測最近一次測量值 空腹血糖 □□.□ 時間□□□□年□□月□□日 標識□↑/□正常/ □↓糖化血紅蛋白□□.□ 時間 □□□□年□□月□□日 標識□↑/□正常/□↓餐后 2 小時血糖 □□.□空腹血糖的測量頻率 □3 次/周 □ 1□1□不規律測量 □未測平時血糖測量值 空腹□ □≥ □未測糖化血紅蛋白□ □≥ □未測是否使用降糖藥藥物種類必須至少選擇一項□ 是 □否藥物種類 商品名 劑量及用法(劑量/單位、頻率)□瑞格列奈 劑量___/___ 用法____ 次/天□格列奈類□那格列奈 劑量___/___ 用法____ 次/天□阿卡波糖 劑量___/___ 用法____ 次/天□α格列波糖 劑量___/___ 用法____ 次/天□二甲雙胍 劑量___/___ 用法____ 次/天□苯乙雙胍 劑量___/___ 用法____ 次/天□雙胍類□丁二胍 劑量___/___ 用法____ 次/天□吡格列酮 劑量___/___ 用法____ 次/天□格列酮類□羅格列酮 劑量___/___ 用法____ 次/天□胰島素 □胰島素 劑量___/___ 用法____ 次/天□格列本脲 劑量___/___ 用法____ 次/天□格列吡嗪 劑量___/___ 用法____ 次/天□磺脲類□格列齊特 劑量___/___ 用法____ 次/天□其他 其他藥物詳情_________________使用降糖藥的頻率 □每天服 □1□ 1□不服或偶服追訪血脂信息檢查時間 □□□□年□□月□□日是否有血脂異常病史 □有 □無最近一次測量值測量時間□□□□年□□月□□日□□□ . □□ □↑/□正常/□↓□□. □□ □↑/□正常/□↓□□. □□ □↑/□正常/□↓□□. □□ □↑/ □正常/□↓是否服用降脂藥藥物種類必須至少選擇一項□是 □否藥物種類 商品名 劑量及用法(劑量/單位、頻率)□阿托伐他汀 劑量___/___ 用法____ 次/天□瑞舒伐他汀 劑量___/___ 用法____ 次/天□辛伐他汀 劑量___/___ 用法____ 次/天□普伐他汀 劑量___/___ 用法____ 次/天□氟伐他汀 劑量___/___ 用法____ 次/天□他汀類□洛伐他汀 劑量___/___ 用法____ 次/天□非諾貝特 劑量___/___ 用法____ 次/天□吉非貝齊 劑量___/___ 用法____ 次/天□苯扎貝特 劑量___/___ 用法____ 次/天□貝特類□氯貝特 劑量___/___ 用法____ 次/天□煙酸 劑量___/___ 用法____ 次/天□氧甲吡嗪 劑量___/___ 用法____ 次/天□煙酸類□阿西莫司 劑量___/___ 用法____ 次/天□橡膠種子油 劑量___/___ 用法____ 次/天□月見草子 劑量___/___ 用法____ 次/天□水飛薊種子油 劑量___/___ 用法____ 次/天□樹脂類□海魚油制劑 劑量___/___ 用法____ 次/天□膽固醇吸收抑制劑 □依折麥布 劑量___/___ 用法____ 次/天□其他 其他藥物詳情_________________服用降脂藥的頻率 □每天服 □1□ 1□不服或偶服追訪用藥及其他信息表檢查時間 □□□□年□□月□□日是否服用抗血小板藥藥物種類必須至少選擇一項□是 □否藥物種類 商品名 劑量及用法(劑量/單位、頻率)環氧化酶 1 抑制劑 阿司匹林 劑量___/___ 用法____ 次/天體拮抗劑 氯吡格雷 劑量___/___ 用法____ 次/天雙嘧達莫 劑量___/___ 用法____ 次/天抑制血小板磷酸二酯酶西洛他唑 劑量___/___ 用法____ 次/天其他 其他藥物詳情_________________ 服用抗血小板藥頻率 □每天服 □1□ 1□不服或偶服是否服用華法林 □是 □否是否監測 □是數值_____________ □否是否服用抗凝藥物藥物種類必須至少選擇一項□是 □否藥物種類 商品名 劑量及用法(劑量/單位、頻率)□維生素 K 拮抗劑 □華法林 劑量___/___ 用法____ 次/天□普通肝素 劑量___/___ 用法____ 次/天□水蛭素 劑量___/___ 用法____ 次/天□增加抗凝血酶活性□低分子肝素 劑量___/___ 用法____ 次/天□凝血因子抑制劑 □達比加群 劑量___/___ 用法____ 次/天□其他 其他藥物詳情_________________抗凝藥物服用頻率 □每天服 □1□ 1□不服或偶服同型半胱氨酸 ____μ □↑/□正常/□↓是否服用降同型半胱氨酸藥物 □是 □否商品名 劑量及用法(劑量/單位、頻率)□葉酸 劑量___/___ 用法____ 次/天□__/___ 用法__

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